Page 46 - IFM_201401

vol. 3 1/2014 Inżynier i Fizyk Medyczny

44

radioterapia

\

radiotherapy

artykuł naukowy

\

scientific paper

IGRT w realizacji napromieniania

nowotworów odbytnicy

Prezentowane powyżej metody weryfikacji ułożenia pacjenta oraz

struktur anatomicznych w polu terapeutycznym mogą być wyko-

rzystane w różnym stopniu w trakcie leczenia chorych z nowotwo-

rem odbytnicy. Pierwsza metoda IGRT omawiana powyżej to EPID

zwany powszechnie „portalem”. Jest ogólnie dostępny, ponieważ

producenci aparatów terapeutycznych wyposażają seryjnie swój

sprzęt w detektory na bazie amorficznego krzemu. Detektory te

umożliwiają uzyskanie obrazów MV, co umożliwia obrazowanie

struktur kostnych. Daje to możliwość oceny ruchomości między-

frakcyjnej. Minusem metody jest fakt, że nie ukazuje tkanek mięk-

kich, a jakość uzyskanych obrazów często dostarcza problemów

z ich oceną. Kolejną metodą jest OBI-KV. Korzyścią jest jakość

uzyskanych obrazów – porównywalnych z obrazami diagnostycz-

nymi, łatwość w ocenie – specjalne nakładki programowe służące

do weryfikacji i ewentualnej korekcji ułożenia poprzez ruch stołu.

Aspektem przemawiającym za wykorzystaniem tej techniki w no-

wotworach odbytnicy jest czas wykonania weryfikacji. Jest to nie-

zmiernie ważne ze względu na ułożenie chorego na brzuchu, które

najczęściej jest mało komfortowe. Największymminusem jest brak

możliwości obrazowania struktur miękkich oraz to, że przystawka

jest stosowana jako wyposażenie dodatkowe aparatu. Umożliwia

ona wykonanie CBCT – techniki, która umożliwia uwidocznienie

tkanek miękkich. Może być wykorzystana do oceny ruchomości

pomiędzy frakcjami i w ich trakcie, umożliwiając adaptacyjne za-

planowanie leczenia. Niestety metoda ta posiada też wady. Trudne

jest do uwidocznienia mezorectum ze względu na słaby kontrast,

co również może wpływać na adaptacyjne przeplanowanie pacjen-

ta. Ponadto czas wykonania CBCT jest zdecydowanie dłuższy niż

w przypadku KV-OBI, a obrazy uzyskane podczas analizy nierzadko

wymagają konsultacji z lekarzem prowadzącym. Aparaty wyko-

rzystujące ultradźwięki do weryfikacji ułożenia pacjenta w trakcie

terapii dopiero wchodzą do użytku i głównie wykorzystywane są

w celu lokalizacji gruczołu krokowego. Ich użyteczność w przypad-

ku leczenia chorego z nowotworem odbytnicy nie zostały jeszcze

dobrze zbadane i udokumentowane.

Przygotowanie i planowanie radioterapii

u chorych z nowotworem odbytnicy

Po zakwalifikowaniu pacjenta do leczenia z zastosowaniem pro-

mieniowania jonizującego, trafia on z reguły na symulator bądź to-

mograf komputerowy, gdzie przeprowadzana jest tzw. symulacja

wstępna, podczas której ustalane jest ułożenie pacjenta. Dobiera

się również odpowiednie unieruchomienia stabilizujące pacjenta

oraz umożliwiające odtwarzalność wybranego ułożenia. Unieru-

chomieniamożnapodzielićnadwiegrupy:tzw.„standardowe”oraz

unieruchomienia indywidualne. Wśród unieruchomień standardo-

wych występuje cała gama akcesoriów pod kończyny dolne bądź

pod brzuch pozwalających pozycjonować pacjenta w odtwarzalny

sposób oraz nadawać mu pewną wymuszoną pozycję, a kształt

i nazwa zależą wyłącznie od ich producenta. Do unieruchomień

indywidualnych można zaliczyć maski termoplastyczne przypi-

sane wyłącznie danemu pacjentowi oraz akcesoria wykonane

w modelarni pod kątem indywidualnych potrzeb pacjenta. Maski

termoplastyczne, dzięki swojej konstrukcji, pozwalają na ułożenie

pacjenta w sposób stabilny, uniemożliwiają choremu ruchy miedni-

cy. Problememw ich zastosowaniu jest to, że w trakcie radioterapii

chorzy niejednokrotnie chudną, a maska robi się za duża. Wymusza

to wykonanie powtórnej maski, tomografii komputerowej i zapla-

nowanie leczenia od początku. Wybór takiego unieruchomienia

podyktowany jest warunkami anatomicznymi lub stanem i nie-

sprawnością chorego. Należy nadmienić, że każdy ośrodek pracuje

na sprawdzonych przez siebie akcesoriach. Większość pacjentów

poddawanych radioterapii z powodu nowotworów jelita grubego

pozycjonowana jest na brzuchu. Takie ułożenie sprawia, że mniej-

sza część jelita cienkiego narażona jest na promieniowanie, a co za

tym idzie, zmniejsza się liczba wczesnych, jak i późnych odczynów

popromiennych [19]. Pozycja taka jest mało komfortowa dla pa-

cjenta, co wpływa na występowanie błędów w ułożeniu chorego

związanych z brakiem stabilności w trakcie seansu terapeutyczne-

go. Chorzy napromieniani z powodu nowotworu dolnego układu

pokarmowego to nierzadko osoby starsze lub otyłe o ograniczo-

nej sprawności motorycznej. Pozycja taka w niektórych przypad-

kach wydaje się być nieosiągalna, dlatego badacze nie wykluczają

ułożenia pacjenta na plecach [20]. W badaniu przeprowadzonym

przez holenderskich naukowców porównywano zarówno pozycję

na brzuchu, jak i na plecach. Udowodnili oni, że sposób ułożenia

pacjenta w niewielkim stopniu wpływał na dokładność napromie-

niania [21]. Wybór pozycji powinien być podyktowany komfortem

pacjenta oraz możliwością ograniczenia dawki dla narządów kry-

tycznych, w tym przypadku jelita cienkiego.

Podsumowanie

Wszelkie zalecenia dotyczące planowania leczenia radiotera-

peutycznego odbytnicy opierają się na klinicznym obszarze tar-

czowym CTV (

Clinical Target Volume

), który powinien obejmować

guz, regionalne węzły chłonne oraz obszar przedkrzyżowy, co

pozwala na wyznaczenie granicy pól napromienianych na pod-

stawie układu kostnego miednicy [22, 23].

Badanie przeprowadzone przez Ippolito i wsp. w 2008 roku wy-

kazało, że zarówno światło odbytnicy, jak i jej ściany, są niestabilne

podczas leczenia, a objętość odbytnicy podczas leczenia maleje,

natomiast rozrzut niedokładności w pozycjonowaniu jest więk-

szy, gdy odbytnica jest pusta. To przemawiałoby za koniecznością

użycia weryfikacji KV-OBI obrazującej struktury kostne [24].

Omawiane powyżej różnice w położeniu odbytnicy sugerują

występowanie międzyfrakcyjnych ruchów organów w obrębie

miednicy mniejszej. Rozwiązaniem tego problemu mogłoby być

odpowiednie przygotowanie pacjenta. Badacze sugerują, aby ra-

dioterapię przeprowadzać u chorych z pustą odbytnicą, przy uży-

ciu środków farmakologicznych. Zalecają także, aby pęcherz mo-

czowy był częściowo wypełniony (tzw. kontrolowane wypełnienie)

Page 46 - IFM_201401_v9 150