Page 42 - IFM_201401_v9 150

vol. 3 1/2014 Inżynier i Fizyk Medyczny 40
radioterapia \ radiotherapy artykuł naukowy \ scientific paper
WSTĘP
Rak jelita grubego stanowi poważny problem w Polsce. W opu-
blikowanym w 2008 roku raporcie Zakładu Prewencji Nowo-
tworów Centrum Onkologii w Warszawie oszacowano zacho-
rowalność na ponad 14 tysięcy przypadków, z czego 8 tysięcy
dotyczyło mężczyzn i 6,6 tysiąca kobiet. Śmiertelność zarówno
w grupie mężczyzn, jak i kobiet stale rośnie i wynosi prawie
10 tysięcy (5 tysięcy mężczyzn i 4,3 tysiąca kobiet) [1]. Według
danych WHO (World Health Organization) najczęściej występują-
cym typem histopatologicznym jest gruczolakorak ( adenocarci-
noma ) zlokalizowany w okrężnicy i/lub odbytnicy, którego pod-
łożem są stany przedrakowe [2].
Standardowym postępowaniem terapeutycznym jest lecze-
nie chirurgiczne, które może być skojarzone z radioterapią i/lub
chemioterapią w zależności od wskazań [3, 4]. W II i III stopniu za-
awansowania według TNM (Tumor Nodules Metastates) dostęp-
ne są różne możliwości leczenia. Jedną z nich jest radioterapia
uzupełniająca po leczeniu operacyjnym, druga to zastosowanie
radioterapii neoadjuwantowej [5, 6]. Radioterapia radykalna
przedoperacyjna realizowana jest na dwa sposoby. Pierwszy to
krótki kurs radioterapii przedoperacyjnej SCPRT (Short Course
Preoperative Radiotherapy ), gdzie podaje się całkowitą dawkę
25 Gy w 5 frakcjach w celu wyjałowienia pola operacyjnego [7].
Drugi sposób to długi kurs przedoperacyjnej radioterapii połą-
czony z chemioterapią LCPRT (Long-Course Chemoradiotherapy )
w dawce całkowitej 45-50,4 Gy w 25-28 frakcjach mający na celu
zmniejszenie masy guza i dający możliwość przeprowadzenia
zabiegu operacyjnego w sposób radykalny oraz zmniejszenie
możliwości wystąpienia przerzutów do regionalnych węzłów
chłonnych [8, 9].
Współczesna radioterapia
Rola radioterapii jako metody leczenia nowotworów jest nie-
kwestionowana i stosowana od ponad stu lat. Wraz z rozwojem
tej metody ulepszane były zarówno same techniki leczenia, jak
i aparatura wykorzystywana do tego celu. Rozwój badań w dzie-
dzinie radiobiologii w drugiej połowie lat 50. stworzyły podwali-
ny do precyzyjnego leczenia radioterapeutycznego [10].
Współczesna radioterapia wykorzystywana w nowotworach
odbytnicy jest wynikiem wieloletnich badań, począwszy od pla-
nowania w 2D, którego podstawą były dwa ortogonalne zdjęcia
i kości jako markery granic napromienianego pola, po współcze-
sne plany dostosowane indywidualnie do budowy anatomicznej
chorego oraz możliwości pozycjonowania pacjenta. Współcze-
sne systemy weryfikacji ułożenia pacjenta pozwalają na ograni-
czenie marginesu zdrowych tkanek wokół obszaru tarczowego
oraz zmniejszenie dawki podawanej w narządach krytycznych
w obrębie pola terapeutycznego. W dzisiejszych czasach nie-
zwykle ważną rolę w realizacji nowoczesnych technik napro-
mieniania stanowi radioterapia sterowana obrazem IGRT ( Ima-
ge-Guided Radiotherapy ). Jej przydatność potwierdzono w tzw.
„trudnych lokalizacjach”, gdzie występuje znaczna ruchomość
narządowa, a ułożenie pacjenta nierzadko dostarcza proble-
mów ze względu m.in. na wiek, budowę anatomiczną chorego,
co bardzo często spotyka się właśnie w nowotworach dolnego
odcinka przewodu pokarmowego [11].
Technika IGRT jest powszechnie uznana, począwszy od kla-
sycznej weryfikacji EPID (Electronic Portal Imaging Devices)
z weryfikacją offline, gdzie wszelkie ewentualne korekty i nie-
zgodności usuwane są przed kolejną frakcją leczenia. Weryfika-
cja z zastosowaniem OBI (On–Board Imaging ), przy użyciu pro-
mieniowania KV tzw. KV-OBI, i obrazowanie wiązką stożkową
CBCT (Cone Beam Computed Tomography) pozwalają osiągnąć
rekonstrukcje zbliżone do obrazów uzyskiwanych z tomografii
komputerowej. Jednocześnie umożliwiają ewentualną korekcję
niedokładności w ułożeniu pacjenta przed rozpoczęciem frakcji
napromieniania.
Omawiając możliwości i sposoby kontroli odtwarzalności na-
promieniania, trzeba również wspomnieć o marginesach fizycz-
nych stosowanych w planowaniu leczenia nowotworów odbytu.
Marginesy te mają na celu zawarcie niedokładności związanych
zarówno z odtwarzalnością ułożenia, jak i ewentualnymi rucha-
mi narządów. Według Robertsona marginesy rodzajowe używa-
ne w trakcie planowania leczenia [12] powinny być asymetryczne
i wynosić maksymalnie 10 mm w każdym kierunku. Autor rów-
nież sugeruje użycie takich wartości marginesów w trakcie defi-
niowania obszaru PTV (Planning Target Volume).
Zastosowanie poszczególnych protokołów kontroli geome-
trycznej wprowadza konieczność ustalenia odchyleń w ułożeniu
pacjenta, które wymuszają reakcje ze strony zespołu terapeu-
tycznego. W przypadku realizacji napromieniania dla chorych
z nowotworem odbytu ocenia się odchylenia w obrębie mied-
nicy mniejszej. Wartości poziomu reagowania dla powyższej lo-
kalizacji szacuje się na 5 mm [13]. Poziomy te mają na celu okre-
ślenie granicy, po przekroczeniu której zostają podjęte działania
wyjaśniające przyczynę niezgodności wartości geometrycznych
zaplanowanych z wartościami geometrycznymi zrealizowanymi.
EPID – kontrola portalowa
Kontrola portalowa ma na celu jak najwcześniejszą ocenę, czy
realizowany plan napromieniania jest zgodny z założeniami przy-
jętymi przed rozpoczęciem leczenia. Metoda polega na porów-
naniu dwóch zdjęć cyfrowych: jednego tzw. zdjęcia referencyj-
nego uzyskanego na symulatorze bądź z systemu planowania
leczenia DRR (Digital Reconstructed Radiographs ) ze zdjęciem
megawoltowym MV uzyskanym na aparacie terapeutycznym
za pomocą EPID (Electronic Portal Imaging Devices). Metoda ta
pozwala na wykrycie błędu systematycznego i wprowadzenie
działań naprawczych polegających na poprawieniu geometrii
napromieniania. Stosowanych jest kilka metod porównywania
zdjęć referencyjnych ze zdjęciami uzyskanymi na aparacie tera-
peutycznym: metoda wizualna (jakościowa), metoda online – po-
prawa geometrii w czasie napromieniania oraz metoda offline,