vol. 6 6/2017 Inżynier i Fizyk Medyczny
344
wydarzenia
\
events
mniejszych pól widzenia FOV (
small
,
medium
,
large
). W porów-
naniu z tomografią diagnostyczną jakość obrazów uzyskanych
przy pomocy wiązki stożkowej jest gorsza, co wynika z większe-
go udziału promieniowania rozproszonego od szerokiej wiązki
stożkowej oraz z gorszego stosunku sygnału do szumu [7, 8].
Rutynowo przed każdą frakcją stereotaktycznej radioterapii
wykonywane jest XVI, które umożliwia precyzyjne dopasowa-
nie terapeutycznej pozycji pacjenta do obrazów referencyjnych
z tomografii komputerowej do planowania leczenia.
Obrazowanie CBCT w SRS
przerzutów do mózgowia
Z leczonych w latach 2014-2017 72 pacjentów (36-85 lat) wstęp-
nie wyselekcjonowano i przeanalizowano dane 39 pacjentów
(41-79 lat), u których napromieniono w pojedynczej frakcji 1-3
przerzutów do mózgowia dawką w zakresie 10 Gy-24 Gy. U tych
pacjentów łącznie napromieniono 47 zmian i każdą potraktowano
jako indywidualną terapię z odrębnym obrazowaniem, nawet jeśli
więcej niż jedną zmianę napromieniano tego samego dnia. Jako
kryterium doboru pacjentów przyjęto wykonanie 3 obrazowań
kV CBCT: 1CBCT po ułożeniu pacjenta w pozycji terapeutycznej,
2CBCT sprawdzające po korekcji ułożenia pacjenta w oparciu
o 1CBCT oraz 3CBCT po zakończonym napromienianiu w celu
ustalenia ewentualnego wewnątrzfrakcyjnego przesunięcia. Na-
leży podkreślić, że przy użyciu XVI nie jest możliwe skorygowanie
pozycji stołu, a tym samym pacjenta o wartość mniejszą niż 1 mm.
Wszyscy pacjenci byli unieruchomieni za pomocą zestawu He-
adSTEP iFrame i podwójnej maski termoplastycznej z mikroper-
foracją (iCAST Precut Double Head Micro Perforation (5 pcs))
firmy Elekta. Plany składające się z co najmniej 8 wiązek stacjo-
narnych 6 MV FFF dopasowanych ściśle do PTV przygotowano
w systemie Elekta Oncentra External Beam. Izocentrum planu
zlokalizowane było w geometrycznym środku GTV. GTV = CTV,
margines CTV-PTV wynosił 2 mm.
W tabeli 1 zestawiono średnie wartości przesunięć transla-
cyjnych i rotacyjnych w trzech kierunkach wraz z odchyleniami
standardowymi dla 47 napromienianych zmian. Tuż po wyko-
nanej radioterapii średnie przesunięcia translacyjne wynosi-
ły: poprzeczne: 0,1±0,5 mm, podłużne: 0,3±0,6 mm, pionowe:
0,1±0,6 mm i wszystkie mieszczą się poniżej 1 mm.
Przesunięcia, które nastąpiły podczas napromieniania okre-
ślono na podstawie różnic pomiędzy 2CBCT a 3CBCT. Średnie
przesunięcia translacyjne i rotacyjne wynosiły odpowiednio:
poprzeczne: 0,1±0,7 mm i 0,1°±0,4°, podłużne: 0,1±0,5 mm
i 0,0°±0,2°, pionowe: 0,0±0,9 mm oraz 0,0°±0,6°. Wszystkie
mieszczą się poniżej 1 mm i 1°.
Pierwsze obrazowanie wykonywane po ułożeniu pacjenta
w pozycji terapeutycznej może być miarą błędu pozycjonowa-
nia, jaki zostałby popełniony, gdyby nie stosowano IGRT. W ta-
kim przypadku średnie przesunięcia translacyjne wynosiłyby:
poprzeczne: 0,43±1,8 mm, podłużne: 0,28±1,6 mm, pionowe:
-0,1±1,8 mm. To oznacza, że trzeba by liczyć się z przesunięciami
przekraczającymi 2 mm w każdym kierunku, które nie spełniają
założonej tolerancji.
Realizacja SBRT guzów płuca
Do wstępnej analizy wybrano 17 pacjentów (60-82 lata) leczo-
nych stereotaktycznie w latach 2016-2017 według kilku schema-
tów frakcjonowania dawki (3x10 Gy Dc = 30 Gy, 3x12 Gy Dc = 36
Gy, 3x18 Gy Dc = 54 Gy, 5x10 Gy Dc = 50 Gy, 8x7 Gy Dc = 56 Gy,
8x7, 5 Gy Dc = 60 Gy).
Wszystkim pacjentom wykonano na swobodnym oddechu
tomografię 4D do planowania leczenia na aparacie Siemens SO-
MATOM Definition AS w celu zobrazowania poszczególnych faz
oddechowych. Planowanie odbywało się w oparciu o koncept
ITV, co oznacza, że CTV wyznaczono na uśrednionej tomografii
komputerowej jako sumę wszystkich CTV z poszczególnych faz
(wykorzystywana jest również rekonstrukcja t-MIP). Następnie
do sumarycznego CTV dodano 5 mm margines PTV. Uwzględ-
nienie ruchu oddechowego w marginesie ITV umożliwia prze-
prowadzenie napromieniania bez bramkowania oddechowego
w czasie radioterapii [9-11].
Do analizy przypadkowych i systematycznych błędów pozy-
cjonowania pacjenta użyto równania van Herka, zgodnie z któ-
rym: margines = 2,5∑+ 0,7σ, gdzie ∑ to całkowite odchylenie stan-
dardowe błędów systematycznych, a σ to całkowite odchylenie
standardowe błędów przypadkowych dla wszystkich frakcji
wszystkich analizowanych pacjentów. Margines obliczony zgod-
nie z tą formułą zapewnia minimalną dawkę w CTV na poziomie
95% u 90% pacjentów [12].
U wybranych 17 pacjentów wykonano obrazowanie CBCT
przed frakcją i po zakończeniu napromieniania. W oparciu o nie
obliczono ∑, σ oraz marginesy z równania van Herka (Tabela 2).
Z tabeli 2 wynika, że bez stosowania IGRT konieczne byłoby
zastosowanie marginesów większych niż 1 cm, co nie jest akcep-
towalne w radioterapii stereotaktycznej, gdzie rozmiar napromie-
nianego obszaru powinien być możliwie najmniejszy. Dzięki prowa-
dzeniu radioterapii sterowanej obrazemmożliwe jest ograniczenie
marginesów do 3,1 mm poprzecznie, 3,2 mm podłużnie i 2,6 mm
wertykalnie. Wyniki mieszczą się w założonej 5 mm tolerancji.
Podsumowanie
Zaprezentowane dane są wynikiem wstępnej analizy i dotyczą
wyłącznie błędów związanych z pozycjonowaniem pacjenta. Na
ich podstawie można wnioskować, że stosowane w Katowickim
Centrum Onkologii marginesy PTV: 2 mm w SRS przerzutów
do mózgowia oraz 5 mm w przypadku SBRT płuca zapewniają
założone pokrycie obszaru CTV zadaną dawką. Analizy będą
kontynuowane w celu zwiększenia statystyki pacjentów oraz
Tabela 1
Średnie przesunięcia translacyjne oraz rotacje wraz z odchyleniami standardowymi
w trzech kierunkach dla obrazowania pacjentów po ułożeniu w pozycji terapeutycznej (1CBCT),
po korekcji, a przed napromienianiem (2CBCT) oraz tuż po napromienianiu (3CBCT).
TRANSLACJA
ROTACJA
Kierunek przesunięcia ŚREDNIA
[mm]
SD
[mm]
ŚREDNIA
[°]
SD [°]
1CBCT
X LATERAL
0,4
1,8
0,6
1,4
Y LONGITUDINAL
0,3
1,6
0,3
1,0
Z VERTICAL
-0,1
1,8
-0,1
1,0
2CBCT
PO KOREKCJI
PRZED RT
X LATERAL
0,2
0,8
0,6
1,1
Y LONGITUDINAL
-0,1
0,5
0,2
0,8
Z VERTICAL
0,2
0,9
-0,1
0,9
3CBCT
PO RT
X LATERAL
0,1
0,5
0,7
1,2
Y LONGITUDINAL
-0,3
0,6
0,2
0,8
Z VERTICAL
0,1
0,6
-0,1
0,9
Tabela 2
Suma kwadratów odchyleń standardowych (SD) wszystkich systematycznych ∑ oraz
przypadkowych σ błędów pozycjonowania w trzech kierunkach i wyznaczony na ich podstawie
zgodnie z formułą van Herka margines.
Całkowite SD Margines van Herka
∑ [mm]
σ
[mm]
2,5∑+0,7
σ
[mm]
1CBCT
X LATERAL
2,4
2,5
7,5
Y LONGITUDINAL
3,8
3,7
12,1
Z VERTICAL
4,1
3,6
12,9
3CBCT
PO RT
X LATERAL
0,9
1,0
3,1
Y LONGITUDINAL
0,9
1,3
3,2
Z VERTICAL
0,8
0,7
2,6
