Inżynier i Fizyk Medyczny 6/2016 vol. 5
337
kardiologia
/
cardiology
artykuł naukowy
/
scientific paper
––
czas marszu do wystąpienia bólu dławicowego (min) lub
wielkość obciążenia (wat), przy którym wystąpił ból;
––
czas marszu do wystąpienia niedokrwienia w EKG (min) lub
wielkość obciążenia, przy którym wystąpiło niedokrwienie
(wat).
Jeśli czas marszu wg protokołu Bruce’a jest dłuższy niż 6 mi-
nut, a obciążenie na ergometrze wynosi > 75 W, rezerwa wieńco-
wa jest duża. Czas marszu poniżej 3 min, obciążenie < 50 W ozna-
czają niską rezerwę wieńcową. Wartości pośrednie świadczą o jej
umiarkowanych wartościach [8]. Elektrokardiograficzna próba
wysiłkowa jest podstawową metodą diagnostyczną w chorobie
wieńcowej, jednak jej specyficzność jest niska i wynosi zaledwie
64%, a jedną z przyczyn mogą być zmiany odcinka ST w EKG spo-
czynkowym w różnych przypadkach: w zespole preekscytacji,
bloku lewej odnogi pęczka Hisa, nadciśnieniu tętniczym, prze-
roście lewej komory [8].
Badaniem wolnym od tego typu ograniczeń i będącym pod-
stawowym testem w diagnozowaniu choroby niedokrwiennej
serca jest przezklatkowe obciążeniowe badanie echokardiogra-
ficzne serca [9]. W metodzie tej możliwa jest ocena indukowa-
nych zaburzeń kurczliwości mięśnia sercowego, wynikających
z jego niedokrwienia. Pierwszym wykładnikiem niedokrwienia
miokardium jest dysfunkcja rozkurczowa. Wyprzedza ona wy-
stąpienie dysfunkcji skurczowej oraz występujące w dalszej ko-
lejności zmiany w EKG i ból dławicowy [8]. Metodami używanymi
do wyzwolenia niedokrwienia mięśnia sercowego są wysiłek
fizyczny na bieżni ruchomej lub cykloergometrze oraz środki
farmakologiczne.
1.
W echokardiograficznej próbie wysiłkowej ocenia się kur-
czliwość lewej komory w czasie spoczynku oraz podczas
wysiłku fizycznego lub zaraz po jego zakończeniu. Do zdia-
gnozowania niedokrwienia konieczne jest wystąpienie
hipokinezy, tzn. upośledzenia ruchu mięśnia i skurczowe-
go przyrostu jego grubości lub akinezy, czyli całkowitego
braku ruchu danego fragmentu mięśnia. Zjawiska te muszą
być obecne w przynajmniej dwóch sąsiadujących ze sobą
segmentach lewej komory [8, 9, 11]. Przy pomocy tego
badania możliwe jest także orientacyjne zidentyfikowanie
lokalizacji zwężeń w tętnicach wieńcowych dzięki skorelo-
waniu obszarów zaburzeń kurczliwości z ukrwieniem oraz
określenie znaczenia zwężeń pośrednich wynoszących
między 50 a 75%.
2.
W sytuacji, gdy pacjent nie jest zdolny do wykonywania
wysiłku fizycznego, zastosowanie znajduje echokardio-
graficzna próba z użyciem środków farmakologicznych.
Najczęściej do tego celu stosuje się dobutaminę, dipiry-
damol, rzadziej adenozynę. Głównym działaniem dobu-
taminy umożliwiającym jej użycie w próbie wysiłkowej
jest jej stymulujący wpływ na receptory beta-1 w mięśniu
sercowym. W wyniku stymulacji tych receptorów wystę-
puje przyśpieszenie czynności serca, wzrost szybkości
przewodzenia w węźle przedsionkowo-komorowym oraz
poprawa kurczliwości mięśnia. W związku z tym rośnie
zapotrzebowanie serca na tlen, co w przypadku istnienia
zwężeń w naczyniach wieńcowych będzie skutkowało jego
niedokrwieniem. Dopamina w mniejszym stopniu działa
także na receptory beta-2, czego wynikiem jest dylatacja
naczyń wieńcowych. Fakt ten również jest wykorzystywany
w ocenie przepływu wieńcowego, ponieważ w naczyniach
zmienionych miażdżycowo przepływ jest w tym przypadku
pięcio-sześciokrotnie mniejszy niż w naczyniach prawidło-
wych. W próbie dobutaminowej ocenę kurczliwości mię-
śnia sercowego wykonuje się przed podaniem leku, pod-
czas ciągłego dożylnego wlewu przez 5-10 minut oraz po
jego zakończeniu [8-10].
Metoda echokardiograficznej próby obciążeniowej cechu-
je się dużą czułością 97% i swoistością 83% w rozpoznawaniu
niedokrwienia mięśnia sercowego. W porównaniu z elektrokar-
diograficzną próbą wysiłkową jest badaniem bardziej zależnym
od interpretującego ją lekarza, umożliwia jednak wykrywanie
innych, poza niedokrwieniem, chorób serca takich jak wady za-
stawkowe czy kardiomiopatie.
W celu oceny perfuzji mięśnia sercowego można stosować
także echokardiografię kontrastową z wykorzystaniem mikro-
pęcherzyków środka kontrastowego, nie jest to jednak obecnie
powszechnie stosowania metoda [11].
Cząstkowa rezerwa przepływu – FFR
Angiografia wieńcowa CA (
Coronary Angiography
) jest jednym
z podstawowych badań w diagnostyce chorób układu sercowo-
-naczyniowego, w tym choroby wieńcowej. Jednakże związek
pomiędzy stopniem zwężenia tętnicy uwidocznionej podczas
CA a przepływem krwi w krążeniu wieńcowym jest złożony [2].
Rewaskularyzacja naczyń u pacjentów, u których zwężenia w tęt-
nicach powodują niedokrwienie mięśnia sercowego, znacząco
poprawia ich stan kliniczny i rokowanie. Natomiast korzyści z jej
przeprowadzenia w przypadku pacjentów ze zmianami niepo-
wodującymi niedokrwienia nie są do końca jasne. Ponadto u pa-
cjentów, u których zwężenia są obecne w wielu naczyniach wień-
cowych, określenie wpływu poszczególnych, uwidocznionych
zmian w tętnicach na występowanie objawów może okazać się
trudne i wymaga dodatkowych czynności diagnostycznych [12].
Pomiar rezerwy wieńcowej ma pewne ograniczenia, które
zależą od aktualnego stanu hemodynamicznego. Natomiast
parametrem najbardziej niezależnym od bieżących warunków
hemodynamicznych, pozwalającym na określenie stopnia nie-
dokrwienia mięśnia sercowego, jest ocena cząstkowej rezerwy
przepływu FFR (
Fractional Flow Reserve
). Ta stosunkowo prosta
metoda może pomóc w podjęciu decyzji, czy danego pacjenta
zakwalifikować do leczenia rewaskularyzacyjnego (angiopla-
styka wieńcowa lub pomostowanie tętnic wieńcowych), czy do
leczenia zachowawczego [13]. Cząstkowa rezerwa przepływu
jest definiowana jako stopień maksymalnego przepływu krwi
w zwężonej tętnicy w stosunku do maksymalnego przepływu
w tej samej tętnicy przy hipotetycznym braku zwężenia [14].
