vol. 5 6/2016 Inżynier i Fizyk Medyczny
336
kardiologia
\
cardiology
artykuł naukowy
\
scientific paper
obliczenie tego ważnego parametru zostały przybliżone w tej
pracy poglądowej.
Krążenie wieńcowe
Do upośledzenia przepływu krwi w tętnicach wieńcowych docho-
dzi, gdy zwężenie osiąga > 50% średnicy naczynia lub > 75% pola
przekroju jego światła [3]. Tętnice wieńcowe tworzą ze sobą liczne
zespolenia między innymi poprzez powierzchowne sieci tętnicze;
w znaczeniu anatomicznym nie są one zatem naczyniami końco-
wymi, należą do nich jednak czynnościowo, gdyż ich zamknięcie
skutkuje niedokrwieniem zaopatrywanej części serca i martwicą.
Swobodny przepływ krwi przez tętnice wieńcowe następuje wy-
łącznie podczas rozkurczu komór, dzięki sprężystości ścian aorty
i generowanej przez nią sile tłoczącej [4, 5]. Spoczynkowy przepływ
wieńcowy u człowieka wynosi ok. 80 ml/min/100 g tkanki mięśnio-
wej, co w odniesieniu do całego serca daje ok. 250 ml/min. Zużycie
tlenu przez mięsień sercowy stanowi 12% całkowitego zużycia tle-
nu w organizmie i wynosi ok. 10 ml O
2
/100 g tkanki mięśniowej/
min, czyli niemal trzykrotnie więcej niż w krążeniu mózgowym [6].
Rezerwa przepływu wieńcowego
Rezerwa przepływu wieńcowego CFR (
Coronary Flow Reserve
), ina-
czej rezerwa wieńcowa, jest to różnica pomiędzy spoczynkowym,
ustalonym przez czynniki regulacyjne przepływem wieńcowym
a przepływemprzymaksymalnie rozszerzonych naczyniach. Ozna-
cza to, że wzrost przepływu np. na skutek nasilenia pracy mięśnia
sercowego skutkuje obniżeniem rezerwy wieńcowej. W sytuacji
zrównania się przepływu aktualnego z przepływem maksymal-
nym dalsze jego zwiększenie jest niemożliwe, dlatego jeżeli za-
potrzebowanie mięśnia sercowego wzrośnie jeszcze bardziej
i przekroczy przepływ maksymalny, nastąpi jego niedokrwienie
[7]. W zdrowym sercu przepływ przez naczynia wieńcowe może
wzrosnąć trzy-sześciokrotnie, z kolei wielkość wysiłku fizyczne-
go nie jest ograniczona przez wykorzystanie całkowitej rezerwy
wieńcowej, a jedynie przez zdolność perfuzji naczyń włosowatych
mięśnia [3]. W sytuacji patologicznej zmniejszenie i przekroczenie
rezerwy wieńcowej podczas wysiłku fizycznego skutkuje wystą-
pieniem bólu dławicowego. Może być ona trwale zmniejszona
z jednej strony w wyniku wzrostu przepływu przez naczynia wień-
cowe, np. wprzypadkuwystępowania krążenia hiperkinetycznego
oraz z drugiej strony przez zmniejszenie wartości przepływu mak-
symalnego. Jego przyczyną mogą być zmiany patologiczne w na-
czyniach wieńcowych prowadzące do zgrubienia ścian i spadku ich
podatności oraz proces miażdżycowy, prowadzący do trwałego
zmniejszenia światła naczyń tętniczych [5, 6, 7].
Próby ergometryczne w ocenie
rezerwy wieńcowej
Jak już wcześniej wspomniano, wielkość wykonywanego wysił-
ku fizycznego u osób zdrowych jest ograniczona przez zdolność
perfuzji mięśni na poziomie naczyń włosowatych, a nie przez
wykorzystanie całkowitej rezerwy wieńcowej naczyń nasier-
dziowych. U osób z chorobą wieńcową zwiększone zapotrze-
bowanie na tlen może przewyższać pojemność rezerwy wień-
cowej, a objawy niedokrwienia mięśnia serowego pojawiają
się już przed osiągnięciem maksymalnej częstotliwości rytmu
serca. Pośrednimi metodami oceny rezerwy wieńcowej są próby
ergometryczne. Umożliwiają one ocenę zdolności chorego do
wysiłku fizycznego oraz odpowiadają na pytanie, czy krążenie
wieńcowe jest zdolne do dostarczania zwiększonej ilości tlenu
do mięśnia sercowego.
Najprostszą próbą wysiłkową odpowiadającą na te pytania
jest test sześciominutowego marszu, tzw. „test korytarzowy”.
Podczas wykonywania badania pacjent chodzi swoim własnym
tempem przez 6 minut, po czym mierzony jest pokonany przez
niego dystans. Z uśrednionych danych wynika, że 40-letnia oso-
ba spaceruje ze średnią prędkością 4-6 km/h, czyli przez 6 mi-
nut przechodzi 400-600 m, powolny spacer należy do wysiłków
bardzo lekkich i odbywa się on z prędkością 3-3,5 km/h (300-350
m/6 min). Z tych danych wynika, że wynik sześciominutowego
marszu mniejszy niż 300 m oznacza poważne ograniczenie tole-
rancji wysiłku [8].
Niedokrwienie mięśnia sercowego może wiązać się ze zmia-
nami elektrokardiograficznymi podczas wysiłku fizycznego, co
jest wykorzystywane w elektrokardiograficznym teście wysiłko-
wym. Podczas tego badania pacjent chodzi na ruchomej bieżni
lub pedałuje na ergometrze rowerowym. Wielkość wykony-
wanego na bieżni ruchomej wysiłku mierzy się w jednostkach
metabolicznych MET (
Metabolit Equivalent
), gdzie 1 MET odpo-
wiada spoczynkowemu zużyciu tlenu 3,5 ml/kg m.c./min, a na
ergometrze rowerowym wielkość tę określa się w jednostkach
mocy (wat) [3]. Podczas wysiłku monitoruje się zapis EKG i stan
pacjenta. Stosowane są różne protokoły określające przyrosty
obciążenia wysiłkiem podczas testu. Na bieżni ruchomej wg naj-
częściej stosowanego protokołu Bruce’a wysiłek rozpoczyna się
od obciążenia 25 lub 50 W, w zależności od sprawności fizycznej
pacjenta lub wcześniej rozpoznanej choroby wieńcowej. Wiel-
kość obciążenia zwiększa się co 3 minuty o 25 W, aż do uzyskania
maksymalnej częstotliwości rytmu serca lub wystąpienia obja-
wów będących wskazaniami do zakończenia próby (duszność,
ból w klatce piersiowej, bóle nóg, nadmierny wzrost ciśnienia
tętniczego, określone zmiany w EKG i inne) [3, 8]. Za elektrokar-
diograficzne kryterium próby dodatniej uważa się pojawienie
się poziomego lub skośnego ku dołowi obniżenia odcinka ST
w odległości 60-80 ms od punktu J o ≥ 1 mV, w jednym lub więcej
odprowadzeniach oraz uniesienie odcinków ST ≥ 1 mm w odpro-
wadzeniach bez nieprawidłowych załamków Q lub QS [3, 11]. Na
podstawie wyników elektrokardiograficznej próby wysiłkowej
można oszacować ryzyko zgonu sercowego, ryzyko wystąpienia
niekorzystnych zdarzeń sercowych oraz rezerwę wieńcową. Do
oceny CFR oceny używa się trzech parametrów:
––
czas marszu na bieżni (min) lub wartość obciążenia na cyklo-
ergometrze (wat);
