Inżynier i Fizyk Medyczny 4/2017 vol. 6
259
biomechanika
/
biomechanics
artykuł
/
article
przeprowadzono zespolenie techniką pomostowania, tj. ze-
spolono pojedynczą śrubą korową odłam pośredni do odłamu
bliższego. Opisane postępowanie jest zalecane w przypadku
pacjentów, u których wystąpił także uraz w obrębie klatki pier-
siowej. W opisywanym przypadku było to stłuczenie obu płuc
i przebyta odma.
W trakcie leczenia pooperacyjnego ze względu na stan ogól-
ny chorej, stosowano ćwiczenia przyłóżkowe, ćwiczenia izome-
tryczne, czynno-bierne stawu kolanowego i biodrowego bez
pionizacji i obciążania. Po miesiącu pacjentka trafiła na oddział
rehabilitacyjny, gdzie zintensyfikowano leczenie usprawniają-
ce. Włączone zostały ćwiczenia oporowe, a pacjentkę poddano
pionizacji, utrzymując jednak odciążenie kończyny. Usprawnia-
nie prowadzono głównie w kierunku wzmocnienia mięśni uda,
ze szczególnym uwzględnieniem mięśnia czworogłowego uda.
Po kolejnych 4 tygodniach (tj. 2 miesiące po operacji) wykonano
kontrolne obrazowanie RTG i zdecydowano o kontynuacji pioni-
zacji. Od 11. tygodnia po zabiegu operacyjnym wdrożono chód
z obciążaniemczęściowymkończyny. Po tej próbie u pacjentki (w
83. dniu po urazie) nastąpiła destabilizacja zespolenia. Chora zo-
stała poddana reoperacji i wymianie zespolenia LCP na gwóźdź
śródszpikowy z rozwiercaniem kanału szpikowego. Obecnie pa-
cjentka poddawana jest dalszej rehabilitacji i obserwacji.
W trakcie analizy opisywanego przypadku klinicznego po-
jawiły się trzy wątpliwości, których wyjaśnienie stanowiłoby
przyczynek do opracowania wskazań dla pacjentów leczonych
w podobnym kierunku.
Należałoby wskazać, dlaczego nastąpiło uszkodzenie zespole-
nia, którego zachowanie przez 11 tygodni nie budziło zastrzeżeń
zarówno ze strony lekarza prowadzącego, jak i samej pacjentki.
Wskazanie czynnika sprawczego mogłoby w przyszłości pomóc
w uniknięciu podobnych zdarzeń. Według doświadczenia kli-
nicznego lekarzy przeprowadzających reoperację zespolenia za-
istnieć mogły tu dwa czynniki, których kombinacja doprowadziła
do utraty stabilności i zniszczenia implantu. Mogła to zatem być
konsolidacja przeciążeń na śrubach, jak również brak możliwości
przemieszczeń międzyodłamowych. Zdjęcie RTG wykonane w 8.
tygodniu po pierwotnym zespoleniu nie wykazało obecności
kostniny, co pozwala przyjąć, że warunki biomechaniczne panu-
jące w szczelinie złamania nie sprzyjały konsolidacji odłamów.
Od dłuższego czasu jest potwierdzone badaniami i obserwacja-
mi klinicznymi, że obecność mikroruchów międzyodłamowych
jest niezbędnym czynnikiem warunkującym zrost kostny [8-10].
Znane w literaturze matematyczne modele przebudowy tkanki
kostnej również potwierdzają, że odpowiednia stymulacja me-
chaniczna jest podstawowym czynnikiem warunkującym różni-
cowanie tkanek w szczelinie złamania i katalizującym zrost ko-
stny [11-14].
Należałoby również zadać pytanie, czy inny wariant pierwot-
nego zespolenia, w którym płyta byłaby dłuższa, a śruby rzadziej
zastosowane, tj. po 3 śruby na każdy odłam (zgodnie ze sche-
matem), miałby większe szanse na utrzymanie się w zadanych
warunkach obciążenia. Takiego rodzaju stabilizacja wykonana
zgodnie z wytycznymi AO w odniesieniu do zastosowanego
wariantu stabilizacji przejawia następujące zalety: obciążenie
rozłożyłoby się na dłuższym odcinku kości, przez co możliwe
byłoby uniknięcie koncentracji naprężeń w kości powodowanej
znacznym zagęszczeniem wkrętów, dłuższa płyta miałaby także
oparcie na większym obszarze, co również mogłoby skutkować
mniejszymi naprężeniami w implancie i w tkance.
Rys. 3
Stabilizacja gwoździem śródszpikowym uzyskana w efekcie reoperacji
Źródło: Opracowanie własne.
Ostatnia wątpliwość dotyczy wskazania czasu po złamaniu,
kiedy można/należy rozpocząć obciążanie kończyny. Nie mniej
ważnym czynnikiem jest siła, która odpowiednio dobrana nie
doprowadzi do uszkodzenia implantu i utraty stabilności zespo-
lenia, ale będzie korzystnie wpływać na proces odtwarzania cią-
głości tkanki kostnej.
Dyskusja
Złamanie kości długich kończyn dolnych jest zawsze wyzwaniem
dla chirurga ortopedy. Jednym z powodów jest rola, jaką te kości
spełniają w tworzeniu i funkcjonowaniu aparatu ruchu. Ich urazy
ograniczają, a niejednokrotnie całkowicie wykluczają zdolność
Rys. 4
Propozycja stabilizacji pierwotnej – na podstawie doświadczeń własnych i obserwacji
klinicznych
Źródło: Opracowanie własne.
