Page 10 - IFM 1 2013 - web całe

vol. 2 1/2013 Inżynier i Fizyk Medyczny
dyskusja \ discussion bezpieczeństwo \ safety
8
dodatkowo zagadnienie bezpieczeństwa komplikuje fakt,
że pojęcie dawki tolerancji nie jest precyzyjne, co znacząco
utrudnia formułowanie wymagań. Podejmowane są liczne
wysiłki w celu opisania radioterapii ilościowo, co pozwoli
możliwie precyzyjnie sformułować kryteria bezpiecznej ra-
dioterapii. Służy temu powstanie platformy QUANTEC (Qu-
antitative Analyses of Normal Tissue Effects in the Clinic) [3].
Wszyscy, którzy są zaangażowani w funkcjonowanie platfor-
my, dążą do gromadzenia danych klinicznych umożliwiają-
cych ilościowy opis radioterapii. Warto również zauważyć, że
w radioterapii nie tylko efekty deterministyczne, ale również
stochastyczne są coraz częściej przedmiotem zainteresowa-
nia [4, 5]. Istnieje świadomość, że podana energia promieni-
sta nie tylko zabija komórki, ale prowadzi do powstawania
mutacji, które mogą indukować nowotwory. Widząc tę trud-
ność w określeniu, czym jest bezpieczna radioterapia, należy
z uznaniem odnieść się do zapisów paragrafu 46 rozporzą-
dzenia, w których uwzględniona została sytuacja podania
dawki zarówno zbyt niskiej, jak i zbyt wysokiej.
Bezpieczeństwo w radioterapii
– wymagania ogólne
Wtekścieomówionoparagrafyrozporządzenia,któreautoruważa
za szczególnie ważne z punktuwidzenia bezpiecznej radioterapii.
Z dużym uznaniem należy przyjąć sformułowanie warun-
ków zapewniających bezpieczeństwo radioterapii, ujęte
w paragrafie 29. Równocześnie nie podobna nie zauważyć,
że ustęp 3, słusznie odwołujący się do innego rozporządze-
nia, jest w pewnym sensie martwy, gdyż nowelizując roz-
porządzenia w sprawie bezpiecznego stosowania promie-
niowania jonizującego, nie znowelizowano rozporządzenia
w sprawie minimalnych wymagań [7]. Technologia radiote-
rapii zmienia się tak szybko, że zapisy z roku 2004 nie były
już aktualne w 2011 roku. Wiązka elektronów w roku 2004
warunkowała bezpieczne leczenie pacjentów z nowotwo-
rami głowy i szyi. Dzisiejsze technologie z zastosowaniem
modulacji intensywności dawki nie wymagają stosowania
wiązek elektronów. Można nawet wzmocnić to stwierdzenie
– stosowanie elektronów u pacjentów z nowotworami głowy
i szyi obniża bezpieczeństwo terapii. Innym mankamentem
braku nowelizacji aktów prawnych współgrających z rozpo-
rządzeniem w sprawie bezpiecznego stosowania promie-
niowania jest fakt, że podmioty chcące wdrożyć do użytku
klinicznego nowoczesne urządzenia do specjalizowanej ra-
dioterapii zwiększające bezpieczeństwo pacjenta, mam na
myśli urządzenia do radiochirurgii GammaKnife i CyberKni-
fe oraz urządzenia do terapii hadronami (Instytut Fizyki Ją-
drowej w Krakowie przygotował stanowisko do terapii oka
protonami), stają przed koniecznością dopasowania się do
wymagań sformułowanych do konwencjonalnej radioterapii,
w ich przypadku niezasadnych.
Podobnie bardzo cenne i właściwe wymaga-
nia zapisano w paragrafie 32, który mówi o ko-
nieczności realizacji leczenia według opisanych
procedur terapeutycznych. Jakkolwiek ciągle
nie przygotowano procedur wzorcowych dla
radioterapii (jedynie niektóre), to wymaganie
działania zgodnego z medyczną procedurą radio-
logiczną obowiązującą w zakładzie radioterapii
wydaje się być z klinicznego punktu widzenia jed-
nym z ważniejszych wymagań sformułowanych
w rozporządzeniu. Zdaniem autora brak jasno
określonych protokołów terapeutycznych niesie
ze sobą ogromne ryzyko dla leczonego pacjenta.
Paragraf 35 w bardzo precyzyjny i właściwy
sposób określa odpowiedzialność poszczegól-
nych zespołów uczestniczących w przygotowaniu i realizacji
leczenia. Być może byłoby zasadne uzupełnienie tego ogólne-
go zwrotu o odpowiedzialności wskazaniem na podstawowe
zadania, jakie należą do poszczególnych grup zawodowych.
Można jedynie żałować, że wśród grup zawodowych odpo-
wiedzialnych za bezpieczną realizację radioterapii nie wymie-
niono inżynierów serwisu medycznego zatrudnionych w jed-
nostce. Jakkolwiek realizacja procedur serwisowych przez
autoryzowany serwis dostawców sprzętu ma wiele zalet, to
jednak dobrze wyszkolony personel zatrudniony w jednostce
jest ważnym uzupełnieniem zewnętrznego serwisu.
Paragraf 36 określa dość szczegółowo zasady prowa-
dzenia dokumentacji medycznej dla pacjentów poddanych
leczeniu z wykorzystaniem promieniowania jonizującego.
Zapisy ustępu 3. tego paragrafu powinny zostać zweryfiko-
wane, przynajmniej w odniesieniu do IMRT (Intensity Modula-
ted Radiation Therapy) realizowanej techniką step and shoot.
W odniesieniu do tej techniki dość trudno weryfikować licz-
bę podanych jednostek monitorowych. Ta sytuacja pokazu-
je, że słuszny zapis może dość szybko się zdezaktualizować.
Wskazuje to na konieczność formułowania zapisóww sposób
bardziej ogólny. Wskazówką, jak można w tym przypadku po-
stąpić, jest paragraf 37, w którym wymaga się, aby karta na-
promieniana była sprawdzana zgodnie z zasadami określony-
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0 20 40 60 80 100 120
Pawdopodobieństwo
Dawka (Gy)
Efekt radioterapii
TCP
NTCP
dawka zbyt wysoka
dawka zbyt niska
Rys. 1. Niewłaściwa realizacja leczenia