Page 29 - IFM_201305_vA 150 dpi

Inżynier i Fizyk Medyczny 5/2013 vol. 2
radiologia / radiology
257
artykuł / article
––przykłady możliwych źródeł ryzyka,
––lista możliwych ryzyk w realizacji procedury i procesach
pomocniczych,
––typowe zagrożenia w etapach procesu realizacji usługi me-
dycznej i procesów pomocniczych,
––planowanie scenariuszy jako narzędzia oceny ryzyka,
––mapowanie procesów,
––dokumentacja, odpowiednie sprawozdania z audytów, ewa-
luacja programu i/lub raporty z badań.
Identyfikacja źródeł ryzyka jest najbardziej krytycznym punk-
tem w procesie oceny ryzyka. Im zrozumienie źródeł zdarzeń
niepożądanych jest lepsze, tym trafniejsze są wyniki w procesie
oceny ryzyka i skuteczniejsze zarządzanie ryzykiem (proaktywne
zarządzanie ryzykiem). Analiza przyczyn zdarzeń niepożądanych
oraz ich efektów rozpoczyna się od budowania mapy procesów
i drzewa procesowego, zawierającego punkty kontrolne. Jest to
również związane z analizą subprocesów. Na mapę procesu nale-
ży nałożyć drzewo zdarzeń niepożądanych – tych, które pojawiły
się i zostały zarejestrowane – oraz potencjalnych zagrożeń.
Mapowanie procesu polega na stworzeniu schematu śledze-
nia usługi medycznej od początku („dane surowe”) do jej końca
(„usługa dostarczona do pacjenta”). W przypadku radiologicz-
nych usług medycznych (diagnostycznych i terapeutycznych)
jednym z podstawowych źródeł tworzenia tego schematu jest
bardzo szczegółowe raportowanie każdego kroku w ich reali-
zacji (dane) wraz z analizą wpływu procesów pomocniczych.
Kreowanie mapy opiera się na „śledzeniu” tych danych, identy-
fikowaniu punktów załamania ciągłości procesu, identyfikacji
obszarów międzyoddziaływania procesów oraz identyfikacji za-
sobów do realizacji usług medycznych (Rys. 1).
Przykład analizy ryzyka w radioterapii,
przypisania wag/ważności poszczególnym
elementom oraz wyznaczenia wartości RPN
Planowanie leczenia techniką IMRT
W tym subprocesie zdefiniowanych jest kilka zdarzeń niepożąda-
nych: błąd wprowadzenia danych demograficznych (np. złe dane
pacjenta, niewłaściwa lateralizacja), niewłaściwy transfer danych do
zarządzania leczeniem(np. złe dane systemu układuwspółrzędnych,
utrata danych dla MLC, złe dane ekspozycji), niewłaściwe dane ob-
razowe do weryfikacji realizacji leczenia (np. złe izocentrum), manu-
alne lub automatyczne wprowadzanie danych i modyfikacje planów
(np. utrata danych), specyfikacja sesji terapeutycznych (np. zmiana
bez przeplanowania). Zdarzenia te mogą skutkować np. niewłaści-
wym leczeniempacjentów, niewłaściwym rozkłademdawki promie-
niowania lub napromienieniem niewłaściwej strony, skutki radio-
biologiczne itd. Każde z nich powinno być poddane rankingowaniu
poprzez nadaniewag/wartości. Jest to determinowane kontekstem
oceny – czy zdarzenie jest związane z błędem systematycznym czy
przypadkowym a także częstością weryfikacji obszaru. Pod uwagę
brane jest również to, który z elementówpodlegał weryfikacjimanu-
alnej czy automatycznej; który z elementówprocesu został utracony
oraz czy wpływ na pojawienie się zdarzenia mają procesy pomocni-
cze. Matematyczna reprezentacja RPN pozwala na rozpoznanie ob-
szarów wrażliwych ze względu na skutki oraz możliwość pojawienia
się błędów w realizacji procedur medycznych. Dla nich w pierwszej
kolejności należy zaimplementować działania pozwalające na ob-
niżenie RPN, np. wprowadzenie właściwego procesu weryfikacji/
sprawdzenia planu (check-lista), aby zwiększyć współczynnik wykry-
wania oraz rozpoznanie najczęściej pojawiających się niezgodności
lub modyfikacja aplikacji do transferu danych. Dezinforma-
cja lub błędy w transmisji danych stanowiły podstawę więk-
szości incydentóww radioterapii zewszystkich zdarzeń: 9%
(N= 420) wiązało się z etapem„planowania”, 38% (N= 1732)
z transferem danych i 18% (n = 844) z etapem realizacji le-
czenia, pozostałe 35% incydentów miało miejsce w kilku
etapach realizacji procedury terapeutycznej. Fizycy me-
dyczni udokumentowali więcej błędów związanych z syste-
mem lub sprzętem aniżeli błędów występujących podczas
wstępnego wyboru leczenia, przypisania dawki i innych
przypadkowych błędów niedeterminowanych przez urzą-
dzenia lub systemy.
Analiza ryzyka dotyczy także nowo implementowanych
metod diagnostycznych lub terapeutycznych. Ze względu
na brak ewidencji pojawiających się błędów, niezgodno-
ści oraz toczący się proces definiowania poszczególnych
etapów nowej procedury medycznej (nowa metodologia,
nowe metody i narzędzia weryfikacji, nowe urządzenia
diagnostyczne/terapeutyczne). Ocenę tę należy oprzeć,
opracować i nadać priorytety na podstawie potencjalnych
efektów (nie poprzez RPN). Następny etap to wykonanie
„drzewa” analizy błędów (przyczyny błędów i wyciąga-
nie z nich wniosków) i na jego podstawie zbudowanie
Rys. 1 Przykład mapowania przepływu danych w radioterapii
Źródło: R. Alfredo, C. Siochi: Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) for Radiation Medicine