Maria Piziorska1, Andrzej Dąbrowski2,3
1 Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 (SPSK1) w Lublinie, ul. Radziwiłłowska 13, 20-080 Lublin, tel. +48 500 15 49 79, e-mail: maria.piziorska@gmail.com
2 Świętokrzyskie Centrum Onkologii w Kielcach (ŚCO), ul. Artwińskiego 3, 25-734 Kielce
3 Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach, Zakład Fizyki Medycznej i Biofizyki (ZFMB), ul. Uniwersytecka 7, 25-406 Kielce
Streszczenie
Weryfikacja obrazowa pacjenta to jeden z najważniejszych etapów procesu radioterapii. Obecnie jest ona stosowana w każdym ośrodku w Polsce do większości procedur radioterapeutycznych. Obrazy uzyskiwane przy pomocy coraz bardziej zaawansowanych urządzeń wymagają analizy oraz wiedzy i doświadczenia personelu medycznego. W artykule przeanalizowano polskie i zagraniczne zalecenia dotyczące informacji, czy fizyk medyczny jest zobowiązany do uczestnictwa w etapie weryfikacji odtwarzalności pacjenta i napromienianiu oraz w jakim stopniu fizycy medyczni powinni być zaangażowani w ten proces w odniesieniu do pozostałych grup zawodowych.
Słowa kluczowe: weryfikacja obrazowa, fizyk medyczny, zalecenia polskie, zalecenia zagraniczne
Wprowadzenie
Weryfikacja ułożenia pacjentów jest jednym z ważniejszych punktów w procedurze realizacji napromieniania, gdyż odtwarzalność ułożenia ma istotny wpływ na wyleczalność chorych poddawanych radioterapii. Rozwój radioterapii wymusza stosowanie w ośrodkach radioterapeutycznych zaawansowanych technik i metod weryfikacji obrazowej pacjentów. Powszechnie zaczyna być stosowana tzw. radioterapia pod kontrolą obrazową (IGRT – Image Guided Radiation Therapy), która wykorzystuje głównie promieniowanie jonizujące [1]. Nie ma jednoznacznie przyjętej definicji, gdzie kończy się konwencjonalne obrazowanie weryfikacyjne, a rozpoczyna się radioterapia sterowana obrazem (IGRT). W środowisku radioterapeutycznym panuje jednak ogólna zgoda, że kluczowe cechy IGRT to dostępność wysokiej jakości sprzętu do obrazowania oraz możliwość wizualizacji kluczowych struktur anatomicznych, z pacjentem w pozycji terapeutycznej, przy czym głównym celem jest informowanie o położeniu wiązki. Weryfikacja obrazowa IGRT wymaga stosowania protokołu działania na podstawie ustaleń. Można weryfikować pacjenta on-line (tj. przed włączeniem wiązki promieniowania) lub off-line (między frakcjami). Czy fizyk medyczny jest zobowiązany do uczestnictwa w etapie weryfikacji odtwarzalności ułożenia pacjenta i napromienianiu? W jakim stopniu fizycy medyczni powinni być zaangażowani w ten proces w odniesieniu do pozostałych grup zawodowych?
Zalecenia polskie
W polskim ustawodawstwie jest wymieniony udział poszczególnych grup zawodowych w procesie radioterapii pacjenta, jednak nie jest on ściśle określony.
W prawie atomowym [2] jest zapisana informacja: „5. Na wniosek lekarza lub operatora urządzenia służącego do napromieniania w jednostce ochrony zdrowia prowadzącej działalność w zakresie radioterapii specjalista w dziedzinie fizyki medycznej bierze udział w procedurze napromieniania pacjenta”.
Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2014 r. [3] w sprawie ogłoszenia wykazu wzorcowych procedur radiologicznych z zakresu radioterapii onkologicznej reguluje uczestnictwo poszczególnych grup zawodowych w procedurach medycznych: lekarzy radioterapeutów, fizyków medycznych oraz techników elektroradiologii, jednak podział ten nie jest jasno zdefiniowany. We wszystkich procedurach wzorcowych obejmujących radioterapię wiązkami zewnętrznymi w trakcie pierwszego napromieniania pacjenta oprócz techników elektroradiologii wymaga się uczestnictwa lekarza specjalisty w dziedzinie radioterapii onkologicznej, a w szczególnych przypadkach na wniosek lekarza – fizyka medycznego. We wskazanych potencjalnych źródłach błędów proceduralnych lub technicznych wskazana jest kontrola powtarzalności ułożenia pacjenta na każdym etapie planowania leczenia i podczas realizacji leczenia. W procedurach wykorzystujących symulator leczenia (procedury radioterapeutyczne począwszy od teleradioterapii paliatywnej frakcjonowanej) dla zapewnienia jakości leczenia promieniowaniem jonizującym należy wykonać zdjęcia sprawdzające dla pól terapeutycznych podczas pierwszego lub drugiego seansu terapeutycznego (kontrola portalowa), których analizy dokonuje przeszkolony zespół fizyków medycznych lub techników elektroradiologii. W przypadku wcześniejszych symulacji – analiza obrazów dotyczy również zdjęć symulacyjnych. W bardziej zaawansowanych procedurach radioterapeutycznych (od teleterapii radykalnej uproszczonej począwszy) na wniosek lekarza przy pierwszym napromienianiu w szczególnych przypadkach powinien być obecny fizyk medyczny. Odpowiedzialny jest on również za przygotowanie pól weryfikacyjnych (set-up) oraz apertur w technikach IMRT. W technice IMRT w procedurze wzorcowej wymaga się, aby dokładność ułożenia pacjenta w pozycji terapeutycznej była sprawdzana i korygowana przez lekarza radioterapeutę, stosownie do dostępnych na aparacie terapeutycznym urządzeń weryfikacyjnych, co najmniej raz w tygodniu, podczas całego okresu leczenia CRT-IMRT. W procedurze teleterapii pod kontrolą obrazową 3D-IGRT sprawdzenie i korekta przestrzenna pozycji chorego i napromienianej objętości wymagana jest przed każdą frakcją leczenia (przy pomocy kvCBCT, MVCBCT, MVCT, in-room on rails, 2D-2DkV bądź 2D lub 3D USG). W technice tej wymagana jest kontrola zgodności lokalizacji znaczników na pacjencie z ich topografią oznaczoną w zatwierdzonym planie leczenia (technik elektroradiologii). Bezpośrednio przed rozpoczęciem napromieniania lekarz (oraz technik elektroradiologii) sprawdza i ewentualnie koryguje przestrzenną pozycję chorego (i/lub objętość tarczową). Wymagane są dodatkowa kontrola (technik elektroradiologii) przestrzennego (3D) pozycjonowania chorego w czasie rzeczywistym (on-line) oraz ocena niezgodności w pozycjonowaniu (off-line) w trybie późniejszym.
W technikach stereotaktycznych lekarz powinien być obecny przy każdej frakcji napromieniania. Przed rozpoczęciem napromieniania weryfikowane jest ułożenie pacjenta odpowiednim systemem IGRT, jednak oprócz technika elektroradiologii może tego dokonać zarówno lekarz radioterapeuta, jak i fizyk medyczny.
W zaawansowanych technikach radioterapii opisanych w procedurach wzorcowych ustawodawca zaznacza jednak, że wskazania do leczenia napromienianiem i zasady prowadzenia radioterapii regulują międzynarodowe i krajowe rekomendacje organizacji i towarzystw naukowych i zespołów ekspertów.
Zalecenie Polskiego Towarzystwa Fizyki Medycznej (PTFM) [4] dotyczące prowadzenia kontroli ułożenia pacjentów leczonych wiązkami zewnętrznymi odwołuje się do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej [5]. Realizacja bezpiecznej radioterapii (dotycząca ułożenia pacjenta) w tym rozporządzeniu wymaga:
• uczestnictwa lekarza ze specjalnością w dziedzinie radioterapii onkologicznej w czasie pierwszego napromieniania pacjenta leczonego radykalnie i – w szczególnie uzasadnionych przypadkach – paliatywnie;
• udziału fizyka medycznego na wniosek lekarza lub operatora urządzenia w czasie napromieniania;
• układania pacjenta leczonego z wykorzystaniem promieniowania megawoltowego w pozycji terapeutycznej przez dwóch techników elektroradiologii;
• obserwacji pacjenta w czasie napromieniania z możliwością porozumiewania się z nim;
• zapewnienia odpowiedniego czasu na przeprowadzenie seansu terapeutycznego pozwalającego na precyzyjną jego realizację;
• wykonania weryfikacji obrazowej ułożenia pacjenta na aparacie terapeutycznym co najmniej przed pierwszym seansem oraz, jeżeli to technicznie możliwe, wykonania zdjęć sprawdzających dla pól terapeutycznych podczas pierwszego lub drugiego seansu każdego etapu leczenia;
• prowadzenia dokumentacji obejmującej protokół weryfikacji prawidłowości ułożenia pacjenta względem układu wiązek terapeutycznych dla określonych w odpowiednich procedurach systemu zarządzania jakością grup pacjentów oraz system okresowej analizy zdjęć portalowych;
• procedury realizacji leczenia w ośrodku zawierają co najmniej informacje o udziale, zakresach zadań i obecności osób biorących udział w przygotowaniu pacjenta do leczenia i podczas leczenia (napromieniania), w tym lekarzy specjalistów radioterapii, fizyków medycznych, inżynierów medycznych i techników elektroradiologii.
Cały artykuł dostępny w naszej księgarni. Zapraszamy do prenumeraty lub zakupu bieżącego wydania
WYDANIE 5/2022